門診特殊病、門診慢性病相關問題
時間:2018-12-08 來源: 作者: 我要糾錯
“特殊慢性病”、 “特殊疾病”病種范圍有哪些?
(一)特殊疾病病種共6種: 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病
(二)特殊慢性病共26種:精神病(精神分裂癥、情感性精神障礙)、癲癇 、帕金森氏。ㄕ痤澛楸裕⒐谛牟、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經(jīng)元病。
(政策依據(jù):關于貫徹執(zhí)行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見(昆醫(yī)!2014〕11號))。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診 用藥范圍與用藥量如何規(guī)定?
根據(jù)云南省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社發(fā)〔2013〕264號)文件規(guī)定了職工醫(yī)療保險“特殊慢性病”、“特殊疾病”的門診用藥范圍,超出用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。
根據(jù)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號),第十九條規(guī)定“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但醫(yī)師應當注明理。”醫(yī)保經(jīng)辦機構遵循了衛(wèi)生部門《處方管理辦法》,“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診用藥不得超過7天量,如個別參保人情況特殊的,一次開藥最長不超過30日量。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診就醫(yī)選擇定點醫(yī)院的要求是什么?
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實行定點醫(yī)療及用藥范圍管理,凡經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的“ 特殊慢性病”、“ 特殊疾病”參保人,只能選擇兩家定點醫(yī)療機構作為其門診就醫(yī)的醫(yī)療機構,就醫(yī)定點醫(yī)院一經(jīng)選擇,一個自然年度內原則上不予變更。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申報辦理?
參保人員所患符合申報的相關病種時,須將相關資料交單位的醫(yī)療保險經(jīng)辦人員負責報送。“特殊慢性病”的確認須由二級(指各區(qū)、縣人民醫(yī)院)及其以上定點醫(yī)療機構的醫(yī)療專家委員會審核認定(主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字),經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準,并發(fā)給“特殊慢性病”就診證。“特殊疾病” 的確認須由三級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療專家委員會審核認定(主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字),經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準,并發(fā)給“特殊疾病”就診證。
參保人申辦“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就診證時,應提供①近兩年內有關的門診病歷,有住院史者還需提供出院小結,②確診申報病種的相關檢查、化驗報告單(原件及復印件),③醫(yī)院病情診斷證明(原件)等資料,④《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就診審批表》兩張、⑤身份證及社會保障卡復印件、⑥三張半寸免冠照片(近照)。注:二級、三級定點醫(yī)療機構不是結算標準的二、三級。
“特殊慢性病” “特殊疾病”申報辦理時限是幾個工作日?
正常工作日均應受理申報,收件后特殊病5個工作日、特殊慢性病10個工作日辦結,申報資料不全者除外。(政策依據(jù):關于貫徹執(zhí)行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見(昆醫(yī)!2014〕11號))。
“特殊慢性病”起付標準及支付限額是多少?
昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”門診醫(yī)療費起付標準為550元,患一種“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費最高支付限額為2000元,患兩種以上的“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費最高支付限額為3000元。(政策依據(jù):《昆明市人力資源和社會保障局關于轉發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》(昆人社通〔2014〕38號))
“特殊慢性病” “特殊疾病”檢審換證時限為幾年(即有效期)?
“兩特病”就診證有效期為五年,有效期滿后應到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行檢審換證。即:2012年發(fā)證的,2017年年底檢審換證;2013年發(fā)證的,2018年年底檢審換證;2014年發(fā)證的,2019年底檢審換證。(政策依據(jù)《昆明市人力資源和社會保障局關于昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有關事項的通知》(昆人社通〔2014〕63號))。
“特殊慢性病”門診費用如何結算?
超過起付標準,符合病種用藥范圍內的藥品費(不含檢查治療費),不分甲、乙類藥品,不分在職、退休,不分醫(yī)院等級,統(tǒng)籌基金支付80%,個人自付20%。超出病種用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。
無論病種的審批日期是何時,其統(tǒng)籌基金支付限額(2000元或3000元)都是截止到當年的12月31日。
“特殊疾病”起付標準及支付限額是多少?
一個自然年度內門診“特殊疾病”的門診醫(yī)療費按一次住院進行報銷(要按住院單獨計算一次起付線),“起付標準”根據(jù)就診醫(yī)療機構的級別進行確定(一級及其以下醫(yī)療機構200元,二級醫(yī)療機構500元,三級醫(yī)療機構1200元),在不同醫(yī)療機構之間的醫(yī)療費可以共同累計計算“起付標準”。參保人每次在門診就診“特殊疾病”時,如一個自然年度內已支付“起付標準”未達到就診醫(yī)療機構“起付標準”的,需補足相應“起付標準”差額;如已超過的,無需再支付“起付標準”。
支付限額累計計入統(tǒng)籌基金年度支付限額。
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫(yī)有何優(yōu)惠
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫(yī),“起付標準”降低50%。
異地能否報銷“兩特病”費用?
辦理了“兩特病”的患者,只有辦理異地安置、長期駐外手續(xù),才能報銷
在異地發(fā)生的“兩特病”門診費。費用先由個人墊付后,將費用發(fā)票、明細清單寄回單位,由單位報管轄醫(yī)療保險分中心做手工報銷。
(一)特殊疾病病種共6種: 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病
(二)特殊慢性病共26種:精神病(精神分裂癥、情感性精神障礙)、癲癇 、帕金森氏。ㄕ痤澛楸裕⒐谛牟、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經(jīng)元病。
(政策依據(jù):關于貫徹執(zhí)行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見(昆醫(yī)!2014〕11號))。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診 用藥范圍與用藥量如何規(guī)定?
根據(jù)云南省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社發(fā)〔2013〕264號)文件規(guī)定了職工醫(yī)療保險“特殊慢性病”、“特殊疾病”的門診用藥范圍,超出用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。
根據(jù)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號),第十九條規(guī)定“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但醫(yī)師應當注明理。”醫(yī)保經(jīng)辦機構遵循了衛(wèi)生部門《處方管理辦法》,“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診用藥不得超過7天量,如個別參保人情況特殊的,一次開藥最長不超過30日量。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診就醫(yī)選擇定點醫(yī)院的要求是什么?
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實行定點醫(yī)療及用藥范圍管理,凡經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的“ 特殊慢性病”、“ 特殊疾病”參保人,只能選擇兩家定點醫(yī)療機構作為其門診就醫(yī)的醫(yī)療機構,就醫(yī)定點醫(yī)院一經(jīng)選擇,一個自然年度內原則上不予變更。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申報辦理?
參保人員所患符合申報的相關病種時,須將相關資料交單位的醫(yī)療保險經(jīng)辦人員負責報送。“特殊慢性病”的確認須由二級(指各區(qū)、縣人民醫(yī)院)及其以上定點醫(yī)療機構的醫(yī)療專家委員會審核認定(主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字),經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準,并發(fā)給“特殊慢性病”就診證。“特殊疾病” 的確認須由三級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療專家委員會審核認定(主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字),經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準,并發(fā)給“特殊疾病”就診證。
參保人申辦“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就診證時,應提供①近兩年內有關的門診病歷,有住院史者還需提供出院小結,②確診申報病種的相關檢查、化驗報告單(原件及復印件),③醫(yī)院病情診斷證明(原件)等資料,④《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就診審批表》兩張、⑤身份證及社會保障卡復印件、⑥三張半寸免冠照片(近照)。注:二級、三級定點醫(yī)療機構不是結算標準的二、三級。
“特殊慢性病” “特殊疾病”申報辦理時限是幾個工作日?
正常工作日均應受理申報,收件后特殊病5個工作日、特殊慢性病10個工作日辦結,申報資料不全者除外。(政策依據(jù):關于貫徹執(zhí)行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見(昆醫(yī)!2014〕11號))。
“特殊慢性病”起付標準及支付限額是多少?
昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”門診醫(yī)療費起付標準為550元,患一種“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費最高支付限額為2000元,患兩種以上的“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費最高支付限額為3000元。(政策依據(jù):《昆明市人力資源和社會保障局關于轉發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》(昆人社通〔2014〕38號))
“特殊慢性病” “特殊疾病”檢審換證時限為幾年(即有效期)?
“兩特病”就診證有效期為五年,有效期滿后應到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行檢審換證。即:2012年發(fā)證的,2017年年底檢審換證;2013年發(fā)證的,2018年年底檢審換證;2014年發(fā)證的,2019年底檢審換證。(政策依據(jù)《昆明市人力資源和社會保障局關于昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有關事項的通知》(昆人社通〔2014〕63號))。
“特殊慢性病”門診費用如何結算?
超過起付標準,符合病種用藥范圍內的藥品費(不含檢查治療費),不分甲、乙類藥品,不分在職、退休,不分醫(yī)院等級,統(tǒng)籌基金支付80%,個人自付20%。超出病種用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。
無論病種的審批日期是何時,其統(tǒng)籌基金支付限額(2000元或3000元)都是截止到當年的12月31日。
“特殊疾病”起付標準及支付限額是多少?
一個自然年度內門診“特殊疾病”的門診醫(yī)療費按一次住院進行報銷(要按住院單獨計算一次起付線),“起付標準”根據(jù)就診醫(yī)療機構的級別進行確定(一級及其以下醫(yī)療機構200元,二級醫(yī)療機構500元,三級醫(yī)療機構1200元),在不同醫(yī)療機構之間的醫(yī)療費可以共同累計計算“起付標準”。參保人每次在門診就診“特殊疾病”時,如一個自然年度內已支付“起付標準”未達到就診醫(yī)療機構“起付標準”的,需補足相應“起付標準”差額;如已超過的,無需再支付“起付標準”。
支付限額累計計入統(tǒng)籌基金年度支付限額。
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫(yī)有何優(yōu)惠
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫(yī),“起付標準”降低50%。
異地能否報銷“兩特病”費用?
辦理了“兩特病”的患者,只有辦理異地安置、長期駐外手續(xù),才能報銷
在異地發(fā)生的“兩特病”門診費。費用先由個人墊付后,將費用發(fā)票、明細清單寄回單位,由單位報管轄醫(yī)療保險分中心做手工報銷。
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