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一、基本情況

  今年1月19日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕6號(hào))，昆明市被國(guó)家確定為全國(guó)開展生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施12個(gè)試點(diǎn)城市之一，要求自今年7月1日起，實(shí)施兩險(xiǎn)合并試點(diǎn)。為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院文件精神，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理和降低成本的總體思路，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》(主席令第35號(hào))和國(guó)家《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》(勞部發(fā)〔1994〕504號(hào))、《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等有關(guān)文件規(guī)定，在省人社廳相關(guān)部門的指導(dǎo)下，經(jīng)認(rèn)真研究，代市政府?dāng)M定了《昆明市生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試行辦法》(征求意見稿)(以下簡(jiǎn)稱：《辦法》)。現(xiàn)廣泛征求意見，擬修改完善后報(bào)市政府審定印發(fā)實(shí)施。

二、《辦法》的主要內(nèi)容

(一)兩險(xiǎn)合并實(shí)施后的參保和繳費(fèi)

《辦法》規(guī)定，自2017年7月1日起, 參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其參保人醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加生育保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。用人單位停止單獨(dú)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位按9.9%的費(fèi)率統(tǒng)一繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員按原繳費(fèi)費(fèi)率繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不單列生育保險(xiǎn)基金收入，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目。

(二)享受生育保險(xiǎn)待遇的條件

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)待遇包括生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)用。生育津貼為生育或者計(jì)劃生育假期的生育津貼；生育醫(yī)療費(fèi)用為生育或者計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)12個(gè)月以上(兩險(xiǎn)合并實(shí)施前參加昆明地區(qū)職工生育保險(xiǎn)未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其職工生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限合并計(jì)算)，符合法律、法規(guī)規(guī)定生育或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)的，用人單位職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇；男職工未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇，參加昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受生育醫(yī)療待遇后，其生育醫(yī)療費(fèi)差額部分由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

(三)生育津貼待遇及發(fā)改

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育津貼以職工所在用人單位上年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按照女職工生育享受產(chǎn)假和職工實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)享受休假的天數(shù)計(jì)發(fā)，由用人單位統(tǒng)一領(lǐng)取支付給職工。

生育津帖的發(fā)放天數(shù)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

1.女職工生育的享受98天產(chǎn)假，難產(chǎn)的(包括剖宮產(chǎn))增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的每多生育1個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天。

  2.女職工符合法律、法規(guī)規(guī)定生育的延長(zhǎng)產(chǎn)假60天。

3.女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

4.放置摘取宮內(nèi)節(jié)育器的，休假7天，產(chǎn)假期間放置的天數(shù)順延。

5.經(jīng)計(jì)劃生育行政部門批準(zhǔn)摘取宮內(nèi)節(jié)育器的，休假7天；

6.施行輸卵管結(jié)扎的，休假30天，產(chǎn)假期間結(jié)扎的天數(shù)順延；施行輸精管結(jié)扎的，休假15天。

7.經(jīng)縣級(jí)計(jì)劃生育行政部門批準(zhǔn)，施行輸卵管復(fù)通術(shù)的，休假30天；施行輸精管復(fù)通術(shù)的，休假15天。

(四) 生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行，實(shí)行包干結(jié)算

生育醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：

1.順產(chǎn):2500元；

2.難產(chǎn)(產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引)：3000元；

3.剖宮產(chǎn)：4000元；

4.妊娠4個(gè)月以上7個(gè)月以下流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))：2000元；

5.妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))：600元；

6.放置宮內(nèi)節(jié)育器(含宮內(nèi)節(jié)育器)：450元；

7.摘取宮內(nèi)節(jié)育器：150元；

8.輸卵管結(jié)扎術(shù)：2000元；

9.輸精管結(jié)扎術(shù)：1000元；

10.輸卵管復(fù)通術(shù)：2500元；

11.輸精管復(fù)通術(shù)：2000元；

按照“平等協(xié)商、自愿選擇”的原則，市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生部門和市財(cái)政部門另行制定昆明市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，參保人在昆明市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其生育的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 參保人實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)或在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育其生育醫(yī)療費(fèi)用由用人單位統(tǒng)一領(lǐng)取支付給職工。

職工因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、有關(guān)情況的說明

(一)《辦法》將生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，提高征繳率，更好地維護(hù)女性平等就業(yè)權(quán)益。提升了經(jīng)辦服務(wù)能力，為用人單位和職工提供更加方便快捷的服務(wù)。

(二)《辦法》中生育保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目是按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定確定，即享受生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)待遇。生育津貼按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《云南省人口與計(jì)劃生育條例》(云南省人大常委會(huì)第44號(hào)公告)規(guī)定的女職工生育享受的產(chǎn)假和獎(jiǎng)勵(lì)假以及職工實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)享受的休假天數(shù)發(fā)放；生育醫(yī)療費(fèi)用的包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照目前昆明市生育保險(xiǎn)政策執(zhí)行，在此基礎(chǔ)上對(duì)多胎生育的，每多生一胎增加500元生育醫(yī)療費(fèi)。

(三) 《辦法》規(guī)定生育的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。參保人到生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用，超出范圍的由參保人自己承擔(dān)。通過定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，提高了生育醫(yī)療費(fèi)待遇保障水平。

(四)《辦法》規(guī)定以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。但是為解決未與用人單位簽定勞動(dòng)合同的非全日制靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)問題，《辦法》規(guī)定以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，保障了以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人生育醫(yī)療需求，提高了保障待遇，完善了醫(yī)療保障體系。